INTRODUÇÃO
Historicamente, a relação entre o parto e as doenças psiquiátricas tem sido bem reconhecida. Em 460 AC, Hipócrates descreveu a “febre puerpal”, teorizando que certas substâncias seriam transportadas e descarregadas no cérebro, onde seriam responsáveis pela “produção de agitação, delírio e ataques de mania”1. No século 11, o ginecologista Trotula de Salerno especulava que “se o parto é demasiado húmido, o cérebro é preenchido por água, e esta mistura correndo pelos olhos impele-os, involuntariamente, a chorar”2. As tentativas de descrever e classificar a doença mental pós-parto começaram a surgir de forma sistemática em meados do século 19, quando Esquirol escreveu sobre “a alienação mental daqueles recentemente limitados e das mulheres a amamentar”2. Adicionalmente, quadros de psicose e depressão pós-parto foram especificamente descritos e definidos por Marce, na obra “Teoria sobre a insanidade em grávidas e mulheres a amamentar”, do século 182.
Actualmente, a Depressão Pós-Parto ocorre, aproximadamente, em uma em cada dez mulheres grávidas e é consideravelmente sub-diagnosticado. Se não for tratada, esta desordem pode acarretar efeitos adversos sérios, quer na mãe e na sua relação com os entes mais próximos, quer no desenvolvimento emocional, social, comportamental e psicológico da criança.
Sendo a maioria das pacientes com depressão tratadas nos Centros de Saúde e unidades primárias de saúde, é de grande importância que os Clínicos em geral (principalmente os Médicos de Família) sejam capazes de detectar e tratar as desordens do humor nas mulheres. Um simples instrumento de rastreio pode ser usado para aumentar a detecção da Depressão Pós-Parto e, assim, permitir o seu tratamento em fases mais precoces da evolução da doença.
Embora poucos estudos tenham sido efectuados no âmbito de apoiar o uso de qualquer modalidade em particular, a base do tratamento tem sido a psicoterapia e o uso de antidepressivos, isolados ou em combinação. As concentrações plasmáticas das drogas antidepressivas detectadas nos latentes são geralmente baixas, e a maioria dos estudos demonstrou que certos antidepressivos podem ser usados na fase de amamentação sem que se detecte qualquer efeito adverso importante na criança.
> Depressão Major
A Depressão major é uma desordem comum que afecta 15 a 25% dos adultos, anualmente3,4. As mulheres estão duas vezes mais sujeitas a sofrer de depressão que os Homens3,4. Além disso, o pico de idade de incidência de depressão (18 a 44 anos) coincide com a idade reprodutiva da mulher3,4. Estas mulheres, já de si com risco acrescido de sofrer de alterações do humor, ficam particularmente vulneráveis nas alturas em que ocorrem flutuações hormonais (menstruação, período pós-parto e peri-menopausa), o que sugere um papel importante das hormonas sexuais na patogénese da depressão na mulher.
> Depressão Pós-Parto
A Depressão Pós-Parto (DPP), que ocorre em aproximadamente 13% das mulheres grávidas5 (26 a 32%, considerando apenas o grupo de mães adolescentes6), pode surgir a qualquer momento entre as primeiras 24 horas e vários meses após o parto. O quadro típico inclui crises de choro sem motivo aparente, insónias, tristeza, fadiga, ansiedade e dificuldade de concentração7.
“I was so excited about having our baby girl. My pregnancy had gone smoothly. I had been warned about the “Blues,” but I just couldn’t shake the tears and sadness that seemed to get deeper and darker every day. My appetite was non-existent, although I forced myself to eat because I was nursing. I lost about 30 pounds the first month. At night I was having trouble sleeping. My husband and baby would be asleep but I would have one worry after another going through my head. I was exhausted. I felt like my brain had been kidnapped. I couldn’t make decisions, couldn’t focus, and didn’t want to be left alone with the baby.
I wanted to run away. I withdrew from friends and felt guilty about not returning phone calls. I couldn’t understand why I felt so bad; I had the greatest, most supportive husband, a house I loved, and the beautiful baby I had always wanted. At times I felt close to her, but at other times I felt like I was just going through the motions — she could have been someone else’s child. I thought I was the worst mother and wife on the face of the earth.”
A etiologia da DPP não está esclarecida, mas pensa-se que, nalgumas mulheres particularmente sensíveis, poderá ser provocada pela queda abrupta das hormonas sexuais (estrogénio e progesterona) nas primeiras 24 horas após o parto. Outros factores podem predispor a jovem mãe para a depressão, nomeadamente o stress da lida com o bebé e antecedentes de patologia depressiva ou perturbações afectivas.
Quando o seu início é abrupto e os sintomas são severos, as mulheres têm maior probabilidade de procurar o médico em fases precoces da doença. Pelo contrário, na maioria dos casos de início insidioso a mulher não chega a recorrer ao médico e, quando o faz, é sempre em fases mais tardias da doença, sendo o tratamento atrasado em relação ao que seria o ideal. Nos casos em que não seja instituída qualquer terapêutica, a DPP pode resolver espontaneamente ao fim de alguns meses, mas também pode arrastar-se até ao segundo ano após o parto.
Após o episódio inicial, as mulheres que sofreram de DPP têm risco acrescido de sofrer recaídas durante ou mesmo depois do puerpério8,9.
A DPP é um evento traumático que pode ter consequências duradoiras na autoconfiança da mulher enquanto mãe e no desenvolvimento social, emocional e cognitivo da criança8,10-13. Com três meses de idade, as crianças já são capazes de “avaliar” e adequar a sua resposta afectiva à qualidade da relação afecto-emotiva estabelecida pela mãe12.
Vários estudos demonstram que as capacidades cognitivas8,11, o desenvolvimento da expressão e linguagem13 e a atenção14 são afectadas negativamente pela depressão materna. Estes achados acentuam a importância da detecção e tratamento precoce da DPP pelo Médico de Família, que é quem mais facilmente pode intervir a favor do bem-estar da mãe e da criança.
ETIOLOGIA DA DPP
Os vários estudos realizados sobre DPP não permitiram ainda esclarecer a etiologia desta doença. Pensa-se que resulte da conjugação de factores orgânicos, emocionais e estilo de vida.
> Factores orgânicos
Após o parto, o corpo da mulher sofre uma série de alterações fisiológicas que, em certos casos, pode levar ao aparecimento da depressão.
Nas primeiras 24-48 horas após o parto ocorre uma queda abrupta das hormonas sexuais, estrogénio (promove o turnover da DOPA e dos receptores da DOPA, aumenta sensibilidade dos receptores neuronais à NA e estimula a produção de opiáceos endógenos15) e progesterona (o seu metabolito é um forte agonista GABAérgico). Assim, do mesmo modo que pequenas variações podem levar a alterações do humor e tensão na fase pré-menstrual (TPS), também esta grande variação pode ser responsável pelo despoletar da depressão.
Por outro lado, a concentração de hormonas tiroideias também pode diminuir significativamente (a ocorrência de tiroidites ou hipotiroidismo é relativamente frequente no puerpério). Sendo estas hormonas responsáveis pela regulação do metabolismo, diminuições da sua concentração podem associar-se a uma gestão inadequada da energia corporal e, consequentemente, cansaço, letargia e depressão.
Outras hormonas que sofrem alterações durante a gravidez e o pós-parto são o cortisol16-18 e a progesterona16, que também podem estar relacionadas com o aparecimento da DPP.
Além das variações hormonais, no período pós-parto também ocorrem alterações ao nível do volume sanguíneo, pressão arterial, sistema imune e metabolismo. Estas alterações podem afectar o bem-estar físico e emocional da mulher, causando fadiga ou alterações do humor que contribuem para o aparecimento da depressão.
> Factores emocionais
A diminuição das horas de sono e o aumento de tarefas relacionadas com a maternidade podem predispor à depressão, tornando a mulher mais sensível a qualquer contrariedade, por mais insignificante que seja. Do mesmo modo, a incapacidade para realizar as tarefas que antes cumpria com facilidade torna a mulher mais susceptível à frustração e, consequentemente, à depressão.
Outros factores emocionais que podem contribuir para a depressão são:
• perda de identidade, relativamente a quem a mulher era e à vida que levava antes no nascimento do bebé
• experiência maternal insatisfatória (ausência do cônjuge ou complicações médicas que dificultem a lida com o bebé)
• ansiedade, dúvidas ou expectativas irrealistas relativamente a ser a mãe perfeita, a ter o filho perfeito
• diminuição da auto-estima relacionada com o próprio corpo
• diminuição do controlo sobre a sua própria vida
> Estilo de vida
Se o bebé é particularmente carente, ou se é uma criança particularmente irritável e agitada, pode tornar-se exaustivo tomar conta dele. Por outro lado, se existem outros filhos pequenos de quem a mãe tem de cuidar sozinha, além do novo bebé, pode tornar-se muito complicado assumir tantas responsabilidades.
Problemas financeiros, conjugais, falta de suporte emocional e de ajuda nas tarefas diárias também são factores que favorecem o aparecimento da depressão.
Há que considerar também os factores obstétricos, tais como a ocorrência de complicações durante o parto, dores no pós-parto e dificuldades na amamentação.
> Perda Perinatal
Quando ocorre uma morte perinatal (feto ou recém-nascido), independentemente do modo como a gravidez é interrompida, quer seja de forma natural ou planeada, o aparecimento de depressão e ansiedade é bastante previsível.
Geralmente, esta depressão é auto-limitada, revertendo espontaneamente. No entanto, se os sintomas se prolongarem por mais de 8 semanas, pode ser muito útil recorrer a uma terapia combinada (psicoterapia e medicamentos), quer para aliviar a dor psicológica, quer para reduzir os sintomas físicos e psíquicos provocados pelo aborto e pelo pós-parto.
Em gravidezes e períodos pós-parto posteriores, estas mulheres devem ser alvo de uma monitorização psicológica bastante atenta por parte do médico assistente.
DIAGNÓSTICO DA DPP
A detecção da DPP é geralmente complicada, por vários factores.
Em primeiro lugar, a maioria das mulheres, principalmente as que são mães pela primeira vez, espera que haja um período de adaptação após o parto e, como tal, podem não reconhecer aquilo que estão a viver como sendo algo anormal. Nalguns casos os sintomas podem prolongar-se até um ano, sem que a mãe procure ajuda médica.
Em segundo lugar, as pressões sociais exercidas sobre a mulher para que seja uma “boa mãe” são de tal ordem que, mesmo quando esta reconhece que algo está mal, sente-se envergonhada e relutante em admiti-lo e não procura ajuda com receio da recriminação a que pode ser sujeita.
“When I had cancer, I thought that was the worst experience I could ever have. I was wrong — this is. With cancer, I allowed myself to ask for and receive help, and expected to be depressed. My friends and family rallied around me, bringing me meals, cleaning my house, and giving me lots of emotional support. Now, during postpartum depression, I feel guilty asking for help and ashamed of my depression. Everyone expects me to feel happy and doesn’t accept that this illness is just as real as cancer.”
Por outro lado, a maioria das mulheres com DPP pensam que estão, na realidade, a enlouquecer e temem que, caso partilhem estes pensamentos com o médico, sejam internadas ou que alguém lhes retire a custódia do seu bebé.
Outro factor que pode complicar o diagnóstico de DPP surge nos casos em que a mulher não foi acompanhada pelo médico de família, nem durante a gravidez nem durante o período perinatal. Nestes casos a mulher não sabe a quem recorrer: a consulta no Ginecologista-Obstetra pode não estar prevista no próximo ano, e o Pediatra é encarado como o médico do bebé.
Nalguns casos o diagnóstico de DPP pode ser dificultado pelo próprio clínico que, numa tentativa de apoiar e animar a mãe, minimiza o sofrimento que esta revela.
Finalmente, a pressão exercida sobre os médicos para avaliarem os seus pacientes num curto espaço de tempo leva a que, muitas vezes, as questões psicológicas e psiquiátricas sejam abordadas de forma superficial e inadequada.
Algumas atitudes podem, no entanto, ajudar a contrariar estas dificuldades, nomeadamente:
• distinguir a DPP de outras desordens semelhantes;
• identificar as pacientes em risco de desenvolver DPP;
• instituir rastreios;
• oferecer material educativo relacionado com a doença.
> Distinção entre DPP e outras desordens do humor
De acordo com o DSM-IV19, a DPP não é uma entidade clínica independente, mas sim uma parte do vasto espectro incluído na Depressão Major, caracterizando-se pelo seu início nas primeiras 4 semanas após o parto (embora este limite de tempo se possa estender até às 30 semanas pós-parto, segundo alguns autores).
Assim, “depressão pós-parto” é o termo clínico aplicado aos episódios depressivos que surgem nas primeiras 4 semanas após o parto e que estão relacionados com este mesmo acontecimento.
Segundo o DMS-IV, os critérios de diagnóstico da DPP são os mesmos da Depressão Major e incluem:
• tristeza, melancolia
• desinteresse e incapacidade de obter prazer, diminuição da libido
• alterações significativas do peso*
• distúrbio do sono (insónia ou hipersónia)*
• agitação ou letargia
• fadiga, falta de energia*
• desesperança, sensação de inutilidade ou de culpa inapropriada
• diminuição da atenção ou incapacidade de decisão*
• pensamentos mórbidos ou suicidas
No entanto, alguns critérios usados no diagnóstico de DPP podem ser normais no período pós-parto, isto é, não significam doença (critérios assinalados com*). Para determinar se a presença de um determinado sintoma é sinal de depressão ou apenas uma reacção normal ao parto, o médico deve ter em conta as circunstâncias.
► O nível de exaustão e irritabilidade numa mulher com um bebé de duas semanas e que se amamenta frequentemente não deve ser o mesmo do de uma mulher com um bebé de quatro meses que dorme tranquilamente durante toda a noite.
► A intensidade e o grau de resposta da mãe face à criança também podem ser um indicador do estado de saúde da mulher.
► Perdas de energia ou diminuição da concentração são frequentemente o resultado do cansaço e da falta de horas de sono normais no pós-parto. No entanto, se a mulher se sente esgotada ou as dificuldades de concentração e tomada de decisões são de tal ordem que interferem com as tarefas normais do dia a dia, deve colocar-se a hipótese de DPP.
Determinar o tempo decorrido desde o parto pode ajudar o médico a distinguir a DPP de flutuações subclínicas do humor, muito comuns nas primeiras 2 semanas após o parto consideradas “normais”.
“Baby Blues” ou Tristeza Pós-Parto
Uma percentagem variável de mulheres (50 a 70%7) sofre de “baby blues”, alteração do humor caracterizada por sintomas depressivos moderados: instabilidade emocional, melancolia, choro fácil, ansiedade e dificuldade de concentração, irritabilidade, distúrbios do sono e do apetite, hipersensibilidade e cansaço13,20. A capacidade de tomar conta do bebé não é, no entanto, afectada. Tipicamente, este quadro atinge o auge 4 ou 5 dias depois do parto, durando horas ou dias, e resolve espontaneamente até ao final da 2ª semana pós-parto (podendo, nalguns casos, prolongar-se até à 3ª semana).
Na maioria dos casos, o aparecimento deste quadro está relacionado com:
• alterações hormonais que ocorrem após o parto
• stress físico e emocional provocado pelo nascimento de uma criança
• desconforto físico
• ansiedade em relação ao aumento das responsabilidades
• cansaço e alterações no padrão do sono
• decepções relacionadas com a maternidade, amamentação e a vida conjugal
Estas mulheres têm risco acrescido de desenvolver DPP, tanto no pós-parto actual como em gravidezes posteriores: dois terços das mulheres diagnosticadas com DPP nas primeiras 6 semanas pós-parto, tiveram “baby blues” 21.
“For about a week and a half after my baby was born I would cry for no reason at all. Sometimes I would feel overwhelmed, especially when I was up at night with my son. Once I even thought that I had made a big mistake having a child. I felt resentment toward my husband since his life stayed pretty much the same and mine was turned upside down. When I started going to the mother’s club at two weeks, I felt so relieved that all these other moms felt the same way.”
Perturbação Obsessivo – Compulsiva
Esta perturbação pode surgir “de novo” em cerca de 3 a 5% das novas mães.
O quadro caracteriza-se pela existência de pensamentos ou imagens recorrentes, geralmente relacionados com formas de magoar a criança, que podem ou não ser acompanhados por comportamentos repetitivos que visam aliviar a ansiedade provocada por esses mesmos pensamentos. Na grande maioria dos casos, as mães têm noção do quão horríveis são os seus pensamentos, sentindo-se muito desgostosas e tristes.
Naturalmente, esta perturbação surge mais frequentemente em mulheres com antecedentes pessoais ou familiares de POC.
“Each time I went near the balcony I would clutch my baby tightly until I was in a room with the door closed. Only then did I know he was safe one more time from me dropping him over. The bloody scenes I would envision horrified me. Passing the steak knives in the kitchen triggered images of my stabbing the baby, so I asked my husband to hide the knives. I never bathed my baby alone since I was afraid I might drown him.
Although I didn’t think I would ever really hurt my baby son, I never trusted myself alone with him. I was terrified I would “snap” and actually carry out one of these scary thoughts. If my baby got sick it would be all my fault, so I would clean and clean to make sure there were no germs. Although I had always been more careful than other people, now I would check the locks on the windows and doors many times a day.”
Psicose Pós-Parto
Finalmente, a DPP deve ser distinguida da Psicose Pós-Parto, que ocorre muito mais raramente (<0,1% das gravidezes7,20) e geralmente se associa a Doença Bipolar e Desordens Esquizoafectivas. A maioria dos quadros de psicose puerpal tem início no 1º mês, principalmente nas primeiras 24-48 horas, depois do parto e são caracteristicamente maníacos7,20. Caracterizam-se por insónias que se prolongam por várias noites seguidas, agitação, irritabilidade exagerada, aversão à criança, sinais que surgem precocemente.
Além destes sintomas podem verificar-se alucinações e delírios, envolvendo a criança. Nalguns casos as mães acreditam que o filho está possuído por um demónio e deve morrer. Noutros casos ouvem vozes que as mandam matar a criança20. Deste modo, e uma vez que existe o risco de a mãe se magoar a si própria ou à criança, (a incidência de suicídio é aproximadamente 5% e a de infanticídio 4%), esta perturbação do humor é considerada uma emergência médica / psiquiátrica. A maioria das pacientes ficam internadas e são submetidas a terapêutica com neurolépticos e estabilizadores do humor, além da psicoterapia e do tratamento com antidepressivos.
“My wife, Gloria, had a great pregnancy and a long labor. We were thrilled to have our first child, a son. But within days of his birth my wife began to withdraw into her own world. She became less and less communicative and she became more and more confused and suspicious. I almost had to carry her into the therapist’s office; by that time she could hardly speak or answer questions, nor write her name on the forms her therapist gave us. I was told to take her to the hospital immediately.
When we arrived at the hospital, she became fearful and then violent. She ended up in restraints. Fortunately, she responded pretty quickly to the anti-psychotic medication, and was able to come home after about a week. She continued to improve, and when she was back to herself again, she slowly weaned off all the medications.
We had always wanted two kids, so we consulted with our therapist and psychiatrist. With careful planning, we now have our second child with a very different story to tell.”
Por último, antes de fazer o diagnóstico definitivo de DPP é necessário excluir algumas causas secundárias de depressão, como as disfunções tiroideias (em 5% dos casos as mulheres desenvolvem hipotiroidismo transitório durante o primeiro ano pós-parto podendo, nalguns casos, desenvolver disfunções tiroideias permanentes)22 ou a anemia (secundária a perdas excessivas de sangue durante o parto).
Nestes casos, a história clínica e o exame físico são essenciais, podendo ser completados com análises sanguíneas e estudos completos da função tiroideia.
> Identificação das pacientes de risco
Na maioria dos casos, a identificação das mulheres em risco de desenvolver DPP podem ser feita durante a gravidez, o que permitiria a instituição de seguimento apropriado logo após o parto.
Alguns estudos demonstraram que a insatisfação no casamento e a falta de suporte emocional por parte do cônjuge e de outros parentes aumentam o risco de DPP. Por outro lado, a ocorrência de eventos negativos também contribui para a ocorrência de Depressão, tanto no pós-parto como em qualquer outra altura.
Pelo contrário, alguns factores que à partida poderiam estar associados a um maior risco de desenvolver DPP, não o estão na realidade. São exemplos o estatuto sócio-económico23, as complicações pós-parto e outros factores obstétricos.
Antecedentes de desordens do humor (relacionadas ou não com a gravidez e pós-parto) têm risco elevado de recaídas após o parto: um terço das mulheres com história de DPP24 e quase 60% das mulheres com Doença Bipolar25 desenvolvem DPP em gravidezes subsequentes.
Segundo a maioria dos autores, os principais factores de risco são:
• depressão durante a gravidez, independentemente da altura em que ocorra;
• antecedentes pessoais de DPP (risco de recorrência = 30-50%)
• stress e ansiedade resultantes das tarefas inerentes à maternidade;
• suporte social, emocional e instrumental insuficientes;
• ocorrência de eventos stressantes durante a gravidez ou pós-parto;
• ansiedade pré-natal;
• insatisfação no plano conjugal;
• história prévia de TPM, depressão ou outras perturbações afectivas;
• consumo de drogas durante a gravidez;
• mães solteiras ou muito jovens;
• gravidez não planeada ou indesejada por um dos pais ou familiares.
> Instituição de rastreios
A Escala de Edimburgo para a DPP26-28 é um instrumento (usado no continente Europeu) que, mediante a autoavaliação de 10 itens, permite fazer o rastreio de DPP pelos médicos em geral.
Trata-se de um método simples, altamente sensível e com elevada especificidade no rastreio da Depressão Major (para um score≥12, E=92,5% e S=88% na detecção de Depressão Major27,29) e pode ser dado às pacientes na sala de espera, para que o preencham enquanto aguardam pela sua vez.
Figura 1:
Escala de Edimburgo para a DPP (EPDS)28
1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas:
· Tanto como dantes
· Menos do que antes
· Muito menos do que antes
· Nunca
2. Tenho tido esperança no futuro:
· Tanto como sempre tive
· Bastante menos do que costumava ter
· Muito menos do que costumava ter
· Quase nenhuma
3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal: *
· Sim, a maioria das vezes
· Sim, algumas vezes
· Raramente
· Não, nunca
4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo:
· Não, nunca
· Quase nunca
· Sim, por vezes
· Sim, muitas vezes
5. Tenho-me sentido com medo, ou muito assustada, sem grande motivo: *
· Sim, muitas vezes
· Sim, por vezes
· Não, raramente
· Não, nunca
6. Tenho sentido que são coisas demais para mim:*
· Sim, a maioria das vezes não tenho conseguido resolvê-las
· Sim, por vezes não tenho conseguido resolvê-las como dantes
· Não, a maioria das vezes resolvo-as facilmente
· Não, resolvo-as tão bem como dantes
7. Tenho-me sentido tão infeliz que até tenho dificuldade em dormir:*
· Sim, quase sempre
· Sim, por vezes
· Raramente
· Não, nunca
8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz:*
· Sim, quase sempre
· Sim, muitas vezes
· Raramente
· Não, nunca
9. Tenho-me sentido tão infeliz que choro:*
· Sim, quase sempre
· Sim, muitas vezes
· Só às vezes
· Não, nunca
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma:*
· Sim, muitas vezes
· Por vezes
· Muito raramente
· Nunca
As respostas são classificadas com 0, 1, 2 e 3 pontos, de acordo com a severidade crescente dos sintomas. As perguntas assinaladas com (*) são classificadas do modo inverso (3, 2, 1 e 0).
O resultado final é obtido pela soma da classificação obtida em cada questão.
No mínimo, colocar a uma mulher questões acerca do seu bem-estar e humor leva a que a mesma reflicta sobre o seu estado de espírito, ao mesmo tempo que alerta o médico para eventuais perturbações psicológicas que a paciente possa ter.
> Fornecimento de material educativo
A dificuldade na detecção da DPP salienta a necessidade de educar e alertar os pacientes e seus familiares para os sinais e sintomas das desordens de humor que podem ocorrer no período pós-parto.
A criação de grupos de suporte a mulheres e familiares de mulheres com DPP veio facilitar este objectivo, através da facultação e sugestão de materiais educativos apropriados relacionados com esta temática.
A distribuição de panfletos ou posters com a descrição dos sintomas da depressão não só contribui para a educação dos pacientes, como também os estimula a falar da sua saúde mental com os seus médicos. Por outro lado, este tipo de informação alerta as mulheres para a importância de reconhecer esta doença e procurar ajuda médica, ao mesmo tempo que minimiza um pouco as pressões sociais adversas.
O médico também deve falar com a mãe e dar-lhe alguns conselhos simples, a ser praticados no dia a dia, que também podem ser muito úteis na evicção e superação da DPP:
• ser realista quanto às expectativas em relação a si própria e ao bebé
• limitar as visitas nos primeiros dias, depois de voltar a casa
• pedir ajuda, dizer aos outros o que podem fazer para ajudar
• contratar uma ama para ajudar a cuidar do bebé
• aproveitar os momentos em que o bebé estiver a dormir para descansar
• fazer exercício, caminhar, sair de casa
• cuidar da alimentação, evitar o álcool e o café
• evitar o isolamento, manter o contacto com amigos e familiares
• reservar tempo para si própria e para o casal
• ter noção de que haverão bons e maus dias
TRATAMENTO DA DPP
Até há pouco tempo atrás a DPP não era considerada como sendo uma patologia diferente da Depressão Major e, como tal, o tratamento instituído era igual em ambas as situações.
Só recentemente se começaram a realizar pesquisas e estudos sobre o tratamento específico da DPP. O principal impulsionador destes estudos recentes foi a evidência do envolvimento das hormonas sexuais na regulação do humor e a identificação dos seus efeitos sobre o SNC (nomeadamente nas áreas responsáveis pelo humor e conhecimento30).
Esta evidência veio justificar o dobro da incidência de depressão na mulher, em relação ao homem, e a vulnerabilidade a que estas estão sujeitas nos momentos caracterizados por flutuações hormonais. Motivados por esta associação, têm sido realizados vários estudos com o intuito de avaliar a eficácia do uso de estrogénio no tratamento e profilaxia da DPP.
Entretanto, o tratamento da DPP baseia-se no tratamento da Depressão Major31,32. Os esquemas terapêuticos incluem psico e fármaco-terapia, que podem ser usados isoladamente ou em associação. Como até hoje ainda não foram identificadas vantagens ou desvantagens de qualquer dos métodos, alguns autores defendem que, nos casos de DPP ligeira a moderada, a escolha do esquema terapêutico (psicoterapia ou farmacoterapia) pode ser deixada ao critério da paciente33,34 .
> Psicoterapia
Devido à falta de informação relativamente à segurança dos antidepressivos usados durante a lactação muitas mulheres optam, compreensivelmente, pelo tratamento não farmacológico, evitando assim a exposição da criança à medicação psicotrópica.
A terapia inter-pessoal (reunião individual ou grupal de doente ou doentes com o psiquiatra, psicólogo ou outro profissional de saúde mental) é uma forma de terapia que pode ter grande interesse no período pós-parto. Nestas sessões (geralmente são necessárias 6 a 12 sessões) a paciente é submetida a psicoterapia cognitivo-comportamental, que a ajuda a compreender e a ensina a lidar com a sua nova realidade. Em grande parte dos casos este tipo de terapêutica ajuda a mulher a recuperar a sua capacidade de relacionamento consigo própria e com o mundo em seu redor35.
Nos casos em que os conflitos conjugais agravam ou promovem a depressão pode justificar-se o recurso à terapia de casal.
Em última análise, em todos os casos deve ser feita a educação do cônjuge e dos parentes mais próximos, quer em relação à natureza e tratamento da DPP, quer em relação aos meios a que podem recorrer para obterem apoio durante os momentos mais difíceis da doença.
> Terapêutica Antidepressiva
A ideia de que todas as mulheres com DPP deveriam procurar algum tipo de aconselhamento psiquiátrico é discutível.
Já os casos de mulheres cuja depressão se revele persistente ou de tal modo severa que as impeça de tomar conta de si próprias ou que interfira nas suas tarefas enquanto mães, ou ainda os casos em que esteja em risco a integridade física e a saúde da mãe ou da criança, têm indicação formal para avaliação psiquiátrica e tratamento antidepressivo.
Frequentemente a DPP acompanha-se por ansiedade e / ou agitação. Nestes casos deve ser instituído um esquema terapêutico combinado: Antidepressivos e Benzodiazepinas (para controlar a ansiedade).
Os fármacos melhor descritos e mais frequentemente usados, quer na DPP quer nos outros tipos de depressão, são os Antidepressivos Triciclicos: imipramina, desipramina, amitriptilina e nortriptilina.
Os Inibidores Selectivos da Recaptação de Serotonina (SSRIs) têm a vantagem de ser melhor tolerados e de serem administrados numa única dose diária.
Os Inibidores da MAO (monoaminaoxidase) não são usados na terapêutica da depressão devido às restrições dietéticas que implicam e ao risco de desencadear uma crise hipertensiva.
Nas mulheres com DPP a dosagem inicial de antidepressivos deve ser mantida durante duas semanas, no mínimo, e só depois aumentada. A maioria das pacientes começa a apresentar sinais de melhoria clínica nas primeiras 2 a 4 semanas após a instituição do tratamento. Se não se verificar qualquer melhoria ou se o estado da paciente se deteriorar após duas semanas de tratamento, a dose inicial deve ser aumentada e mantida nos sete dias seguintes.
Nos casos de DPP não complicada verifica-se uma melhoria significativa do quadro clínico entre a 6ª e a 8ª semanas de tratamento. Nos casos em que houver descompensação, mesmo com doses elevadas de antidepressivos, ou em que a depressão seja resistente à terapêutica, a paciente deve ser enviada ao psiquiatra para ser submetida a uma nova avaliação psicofarmacológica.
Embora não existam estudos sobre o assunto, a maioria dos médicos concorda que, num primeiro episódio depressivo, a terapêutica deve ser instituída durante 9 a 12 meses.
O uso de antidepressivos durante a amamentação tem sido exaustivamente revisto. Embora existam evidências de que os antidepressivos e seus metabolitos passam para a criança através do leite materno, podendo ser detectados no plasma de algumas crianças36-38, na maioria dos casos a análise laboratorial do sangue destas crianças é negativa39 e a exposição aos fármacos é perfeitamente tolerada sem que surjam quaisquer efeitos secundários36,40.
Tabela 1:
Dosagens e efeitos secundários dos Antidepressivos usados no tratamento da Depressão Major e DPP
Fármaco
Dose inicial (mg/d)
Dose diária (mg/d)
Efeitos 2rios
Antidepressivos Triciclicos
Amitriptilina
25 - 75
100 - 200
Congestão nasal,
Sedação,
Aumento de peso,
Hipotensão ortostática,
Visão turva,
Xerostomia
Desipramina
25 - 75
150 - 200
Imipramina*
25 - 75
150 - 200
Nortriptilina*
25
75 - 100
Clomipramina
50
150 - 200
Inibidores Selectivos da Recaptação de Serotonina
Fluoxetina
(Prozac)
20
20 - 40
Dores de cabeça,
Náuseas,
Diarreia,
Nervosismo,
Sedação,
Insónias,
Tremores
Sertralina*
(Zoloft)
50
50 - 150
Fluvoxamina*
50
100 - 300
Paroxetina*
20
20 - 40
Antidepressivos Atípicos
Bupropiona
200
200 - 300
Agitação, Xerostomia, Sudação
Convulsões generalizadas**
Venlafaxina
75
75 - 225
Hipertensão sustentada,
Nervosismo, Insónias, Anorexia
Nefazodona
200
300 - 600
Hipotensão ortostática, Sonolência,
Xerostomia, Náuseas,
Priapismo**
Mirtazapina
15
15 - 45
Sonolência, Náuseas, Aumento de peso, Hipercolesterolemia
Agranulocitose**
*Fármacos cuja utilização foi estudada em pacientes com DPP
**Efeitos 2rios raros mas preocupantes
Prevenção da DPP
Mulheres com história anterior de depressão têm risco aumentado de desenvolver DPP. Se a mulher já tiver desenvolvido DPP após uma gravidez anterior, o risco de recaída é ainda maior. Assim, é importante que o médico assistente destas mulheres discuta com elas a possibilidade de efectuar um tratamento (após o parto ou ainda durante a gravidez) que diminua o risco de recorrência da depressão.
Se a mulher estiver grávida pela primeira vez e se sentir bem sem tratamento, a maioria dos médicos sugere que apenas se institua um seguimento mais cuidadoso, iniciando-se o tratamento médico apenas se aparecerem sintomas.
No entanto, se a mulher já tiver tido uma DPP no passado, a maioria dos clínicos recomenda que se inicie um tratamento preventivo com medicação antidepressiva e intervenção psicossocial logo após o parto. Nalguns casos de maior risco, alguns médicos defendem que o tratamento deve ser instituído mais cedo, durante o 3º trimestre da gravidez.
O esquema preventivo típico inclui psicoterapia nos 2 – 3 meses anteriores à data prevista para o parto e a introdução de antidepressivos nas semanas finais da gravidez, altura em que a exposição aos fármacos não traz praticamente nenhum risco para o feto.
> Considerações Gerais
A maioria das mulheres com DPP beneficia de terapia de suporte (individual ou em grupo) e, nalguns casos, pode ser apropriada a terapia de casal.
O uso de Antidepressivos triciclicos e SSRIs não está contra-indicado durante a amamentação e deve ser considerado nos casos de DPP moderada a severa, evidência de pensamentos suicidas e casos resistentes à psicoterapia isolada.
O tratamento antidepressiva deve ser iniciado com doses moderadas e mantido por um período de 2 semanas (no mínimo) a fim de avaliar o efeito terapêutico e os efeitos secundários. Após este período de “experimentação”, as doses podem ser aumentadas.
Os filhos de mulheres medicadas com Fluoxetina (Prozac) durante a gravidez e período de amamentação devem ser submetidos a análises sanguíneas, no final da 6ª semana de amamentação, a fim de determinar a concentração cumulativa do fármaco.
Todas as crianças amamentadas por mulheres medicadas com antidepressivos devem ser submetidas a análises sanguíneas para determinação da concentração de psicofármacos sempre que apresentem irritabilidade persistente ou inexplicável.
Qualquer mulher gravemente deprimida, com ideação suicida ou infanticida, ou cuja depressão seja resistente à terapêutica antidepressiva adequada deve ser enviada ao psiquiatra para ser submetida a avaliações adicionais e tratamentos alternativos.
Sintomas psicóticos são indicação para avaliação psiquiátrica de emergência.
CONCLUSÃO
O nascimento de um filho é geralmente considerado um acontecimento feliz na vida de qualquer casal, mas é também uma fase em que a mulher se encontra particularmente susceptível à depressão. Esses sentimentos depressivos interferem negativamente na capacidade da mulher cuidar de si própria e do bebé, causando uma grande tensão na família. A este quadro depressivo, que surge após o nascimento do bebé, chama-se “Depressão Pós Parto” (DPP).
Apesar de ser frequentemente sub-diagnosticada, a DPP é uma desordem comum do período pós-parto que pode acarretar graves consequências, tanto para a mãe como para o bebé. Se não for tratada, a DPP está directamente relacionada com défices no desenvolvimento cognitivo, emocional, comportamental e social da criança.
As chaves para o sucesso do tratamento são o diagnóstico e a intervenção (psicológica e medicamentosa) precoces. Estes tratamentos são muito eficazes, diminuendo substancialmente o potencial impacto negativo da doença, e podem (e devem) ser aplicados pelos clínicos gerais e médicos de família.
“All children deserve the chance to have a healthy mom. All moms deserve the chance to enjoy their life and their children.”
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• http://www.ppdsupportpage.com
•
http://www.psiqweb.com•
http://pwp.netcabo.pt/epidemiologia/epds_intro.htm> Testemunhos reais retirados de “Beyond the Blues - A Guide to Understanding and Treating Prenatal and Postpartum Depression” no endereço
www.postpartum.net
Patrícia Sofia Correia Lopes
